《中医整脊常见病诊疗指南》

SATCM-2015-BZ214颈椎管狭窄症(修)

时间:2016/1/31 10:49:53  作者:中华中医药学会整脊分会  来源:中国整脊网  查看:420  评论:0
内容摘要:1  范围本《指南》规定了颈椎管狭窄症的诊断、治疗和疗效评定。本《指南》适用于颈椎管狭窄症的诊断、治疗和疗效评定。发育性颈椎管狭窄不属于本《指南》范畴。2  术语和定义    下列术语和定义适用于本《...

1  范围

本《指南》规定了颈椎管狭窄症的诊断、治疗和疗效评定。

本《指南》适用于颈椎管狭窄症的诊断、治疗和疗效评定。发育性颈椎管狭窄不属于本《指南》范畴。

2  术语和定义

    下列术语和定义适用于本《指南》。

    颈椎管狭窄症Cervical Spinal Stenosis。

    颈椎管狭窄症是指由于外伤、劳损等因素,引起椎曲紊乱,导致椎间盘突出、黄韧带增厚,使该平面椎管空间变窄,颈脊髓受压、血液循环障碍而引起的综合征。

    颈椎管狭窄症既往文献称“脊髓型颈椎病”,属于中医“痿证”、“痹症”范畴。

3  诊断

3.1  诊断要点

3.1.1  病史

    发病年龄多在40岁以上,常有慢性劳损的因素,或有外伤史。

3.1.2  临床表现

3.1.2.1  症状

    主要表现为慢性进行性的四肢感觉及运动障碍。自觉下肢麻木,肌肉发紧,步态不稳,头重脚轻,有踩棉花样感觉;或上肢发抖、无力,手指精细运动功能障碍;胸部或腹部有束带感;或心悸、睡眠欠佳、头晕、头痛;严重者有痉挛性不全瘫,甚至大小便障碍。

3.1.2.2  体征

    颈部僵硬,后伸、侧屈及旋转活动受限,棘突旁有压痛。

  上肢可出现一侧或两侧的感觉减退,肌力下降,持物不稳,精细动作困难。肱二、三头肌腱反射亢进,霍夫曼(Hoffmann)征阳性。

  下肢感觉、运动障碍为其首发症状,单侧或双侧下肢麻木、沉重感,步态不稳,下肢多有感觉障碍,深感觉存在;或下肢肌张力增高,呈不完全性痉挛性瘫痪;膝、跟腱反射亢进,踝、髌阵挛阳性,肌痉挛侧的巴宾斯基(Babinski)征阳性。

    感觉障碍平面不规则,躯干部常从第2或第4肋以下感觉障碍,部分患者有大小便功能障碍。如出现痛觉、温觉与触觉分离现象,多为脊髓半侧受压所致,即半切综合征。

3.1.2.3  影像学检查

3.1.2.3.1  X线检查

    颈椎X片上可见椎间隙狭窄,钩椎关节不对称,颈椎曲度减小、变直或反弓,呈Ⅲ—Ⅴ级,或椎体呈阶梯状改变,或椎体后缘骨赘形成,或有韧带钙化。椎间孔变小、关节突关节重叠等。腰椎X线片见腰椎曲度变小及侧弯,椎曲呈Ⅲ—Ⅴ级变化。(腰椎曲分级标准见附录A,以下各病同)

3.1.2.3.2  CT检查

    可以显示椎体后缘骨赘、后纵韧带钙化、多个椎间盘突出、黄韧带的增厚等情况。

3.1.2.3.3  MRI检查

    显示多个椎间盘突出,椎管节段性狭窄,或有后纵韧带钙化或黄韧带增厚等。

3.1.2.3.4  其他检查

    肌电图检查:神经体感电位(SEP)潜伏期平均值延长者为传导障碍,提示脊髓、神经压迫性损害。

3.2  鉴别诊断

    凡有脊髓刺激或者损害的病变均需与颈椎管狭窄症相鉴别。从X线摄片或CT扫描即能将颈椎骨折脱位、寰枢椎半脱位、颈椎先天性畸形、颈椎骨结核、骨肿瘤等病明确诊断。此外尚有以下几种疾病需与本病相鉴别。

3.2.1  脊髓肿瘤

    在疾病的早期,单凭症状和体征甚至X线摄片,颈椎椎管内肿瘤和颈椎管狭窄症难以鉴别。脊髓肿瘤一般症状呈进行性发展,到了晚期则可出现四肢完全性瘫痪以及大小便失禁等表现,进展速度比颈椎管狭窄症要快得多。颈椎管狭窄症除非发病后颈部受到外伤,较少出现完全性瘫痪的情况。X线摄片可见椎管扩大或椎间孔变大。MRI检查能明确椎管内肿瘤的诊断。

3.2.2  脊髓空洞症

    好发于20—30岁男性,感觉分离为其重要的特征,即痛温觉减退或消失,而触觉存在。X线摄片正常,MRI检查可直接发现脊髓上有空洞形成。

3.2.3  肌萎缩性脊髓侧索硬化症

    本病可有广泛的上运动神经元和下运动神经元损害的各种表现,呈进行性发病,但无感觉障碍及括约肌障碍,罕见智能及精神障碍;有肌束颤动;肌电图检查可出现前角病变的典型改变;颈椎X线摄片无改变;腰穿奎氏试验通畅;脊髓碘油造影无梗阻。

3.2.4  后纵韧带骨化症

    本病可与颈椎管狭窄症合并存在。其X线侧位片上可见椎体后方相当于后纵韧带部位有密度增高骨化影,大小形态不一。CT检查能准确了解后纵韧带骨化的形态、成熟度、位置、范围、对脊髓的压迫等情况。

4  辨证

4.1  肝阴不足证

头晕目眩,胸闷心悸,睡眠不宁,四肢麻木、颤抖、无力,面色苍白。舌质淡红,舌苔白,脉弦细、无力。

4.2  督脉阳虚证

四肢发冷,疲倦,自汗,便溏、尿频。舌质淡红,舌苔白腻,脉虚无力。

4.3  气滞血瘀证

颈部及/或四肢疼痛,疼痛呈刺痛样,部位固定不移,夜间尤甚。舌质紫暗,苔薄,脉弦细、涩。

5  治疗

5.1  治疗原则

    理筋,调曲,练功,以上病下治为主。

5.2  治疗方法 

5.2.1  理筋疗法

5.2.1.1  药熨法:

对颈胸背部进行膏摩药熨,缓解肌肉紧张粘连。可将活血化瘀、温经通络的中药打成粗粉,加酒、醋各半拌匀,加热后纱布包裹,在病变局部热熨致皮肤潮红。(推荐级别:强推荐)

5.2.1.2  针刺法:

选用颈夹脊穴和胸椎的华佗夹脊穴、肩井、肩中俞、肩外俞、曲垣等穴针刺调压;四肢穴位按循经取穴。可配合电针治疗,每天一次,每次30分钟,10天一个疗程,休息1天,再行第二个疗程。(推荐级别:强推荐)

5.2.2  正脊调曲疗法

5.2.2.1  正脊骨法:

以“提胸过伸法”及“胸腰旋转法”为主,用以调整颈、胸、腰椎曲度和椎体旋转。症状缓解后适当选用牵颈折顶法。(推荐级别:强推荐)

5.2.2.2  牵引调曲法:

采用上病下治方法为主,重点采用挂臂脊柱四维整脊牵引床行四维调曲法调整腰曲(牵引调曲法具体操作方法、适应症、禁忌症和注意事项见附录C,以下各病同)。症状缓解后可辨证施牵。(推荐级别:强推荐)

    上述正脊调曲疗法每天1-2次, 10天一个疗程,休息1天,再行第二个疗程。

5.2.3  药物疗法

5.2.3.1  分证论治(推荐级别:强推荐)

5.2.3.1.1  肝阴不足证

    治法:滋阴养肝,祛风除湿。

    主方:劳伤丸(《伤科方书》)或天麻丸(《医碥》)加减。

5.2.3.1.2  督脉阳虚证

    治法:补肾填精,通调督脉,强筋健骨。

    主方:肾气丸(《金匮要略》)或补肾熟干地黄丸(《圣济总录》)或还少丹(《普济方》)、右归丸(《景岳全书》)、舒筋保安汤(《普济方》)加减。

5.2.3.1.3  气滞血瘀证

    治法:理气活血,舒筋止痛

    主方:身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减。

5.2.3.2  中成药(推荐级别:强推荐)

    选用补益肝肾、活血化瘀、舒筋止痛作用的中成药,如“颈复康颗粒”、“颈舒颗粒”。虚者“仙灵骨葆胶囊”。颈部贴敷活血舒筋类膏药,如“消痛贴膏”等。

5.2.3.3  其他药物

5.2.3.3.1  脱水疗法

  在腱反射亢进、脊髓水肿压迫严重时使用。

5.2.3.3.2  扩张血管药物

    可以扩张血管,改善脊髓的血液供给。

5.2.4  练功疗法

    选用“健脊强身十八式“中的第五式至第十五式和第十八式之一进行锻炼,以利肌肉功能恢复。

5.3  注意事项

5.3.1  治疗一般需3个疗程,椎曲改善后,脊髓神经功能恢复需较长时间。

5.3.2  病理体征时慎用颈椎牵引疗法,禁用颈椎正脊骨法。

5.3. 急性期不宜用颈椎牵引法,更不宜做颈部的按摩推拿。

5.3.4  禁用旋转类手法。

5.3.5  内服或注射激素类药物,请严格按照药品说明书使用,避免并发症。

5.3.6  注意卧床休息,尤其急性期,卧床、颈托固定,有利于症状的缓解,避免并发症。

5.3. 如经整脊治疗3个疗程无效,或症状进行性加重,应选用其他治疗。

5.3. 药熨时温度以患者适应为宜,避免烫伤;所用药物尽量选择对皮肤刺激性小的,药熨后如局部皮肤有红点、出现过敏者,需停用本法。

5.3. 颈椎管狭窄症的诊断首先是临床症状和脊髓刺激或受损的体征,其次是相应的影像学改变,两者缺一不可。但其中更重要的是临床症状和体征。

6  疗效评定标准

    根据颈椎管狭窄症百分评定法,分别记录治疗4周、6周及8周百分表数值,以分数计算为指标。

治愈:基本能正常生活和工作,颈曲恢复达II级或I级。分数增加31分以上者;部分病例基数偏高,则以总分达80分以上者。随访两年无复发为治愈。

好转:主要症状体征明显好转,颈曲改善1级或1级以上,分数增加5-31分者。治愈后随访有复发者。

无效:症状体征和颈曲均无改善,分数增加不足5分者。

 

颈椎管狭窄症评分(百分制)

      主症

评分

 

 

四肢运动功能

四肢瘫痪

0

 

站立困难,需人扶持,或步态不稳,易跌倒

5

四肢麻木,脚落地似彩棉感或细小动作失灵或胸部有束带感

10

手足无力,下肢发紧,或手动作笨拙

15

四肢活动正常

20

次症

 

 

颈部活动度

颈部活动功能丧失,或因疼痛不敢活动

0

 

颈部活动障碍,活动度受限约60°

1

 

颈部活动有障碍,活动疼痛可忍受,活动度受限约30°~60°

3

 

颈部活动部分障碍,活动度受限10°~30°

4

 

活动正常

5

 

体征检查

 

 

 

感觉检查

完全无感觉

0

 

深触觉存在

1

 

有痛觉或部分触觉

2

 

痛觉和触觉完全

3

 

痛、触觉完全,且有两点区别感,但距离较大

4

 

感觉完全正常

5

 

 

 

肌力检查

肌肉完全麻痹,通过观察及触诊,肌肉完全无收缩力

0

 

患者主动收缩肌力时,虽然有收缩,但不能带动关节活动

2

 

肌肉活动可带动水平方向关节活动,但不能对抗地心引力

3

 

对抗地心引力时关节仍能主动活动,但不能对抗阻力

6

 

能抗较大的阻力,但比正常者为弱

8

 

正常肌力

10

 

腱反射

反射强亢进

0

 

反射亢进

5

 

反射单侧亢进

10

 

反射正常

15

 

主症

 

 

病例反射

反射亢进

0

 

反射出现

5

 

反射单侧出现

10

 

反射正常

15

 

影像学检查

 

 

X线片椎曲分级

弓形面积10.516cm²,形态:正常

20

 

弓形面积5.510cm²,形态:减小

15

 

弓形面积0.55cm²,形态:显著减小或上弓下曲或下弓上曲

10

 

弓形面积0.5cm²以下,形态:变直

5

 

弓形面积负数或>16cm²,形态:反弓

0

 

 

CTMRI硬脊膜容积

治疗前受压硬脊膜容积超3mm以上

0

 

治疗后增容1mm

2

 

治疗后增容2mm以上

5

 

说明:颈椎管狭窄症CTMRI显像与临床症状体征相关性不大,因为目前CTMRI都是卧位投影,但人类站立位与卧位,颈腰的椎曲不一致。因此,CTMRI椎管容积占分数比例稍低,而X线照片椎曲和腱反射、病理反射比分较高。

 

参考文献

[1]中华中医药学会.中医整脊常见病诊疗指南[M].北京:中国中医药出版社,2012:17-19.

[2]韦以宗.中国整脊学(第二版)[M],北京人民卫生出版社,2012:544- 557.

[3]Ajay Krishnan,Bharat R.Dave,Arun Kumar Kambar,et al. Coexisting lumbar and cervical stenosis (tandem spinal stenosis):an infrequent presentation. Retrospective analysis of single-stage surgery (53 cases)[J].Eur Spine,2014,23:64- 73. 

[4]俞永林.颈椎管狭窄症[J].中国临床神经科学,2001,9(1):88-89. 

[5]胡有谷,陈晓亮,刘勇.脊髓型颈椎病与颈椎管狭窄之间的关系及命名探讨[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(4):203-204.

[6]WEI YI-zong,WANG Xiu-uang, DAI Guo-wen, ect. Spinal stenosis treated with acupuncture On huatuojiaji(夹脊EX-B 2)and vertebral curvature adjustment: report of therapeutic effect on 189 cases[J].world journal of Acupuncture-Moxibustion(WJAM),VOL.19,No.1,30thMar.2009. (证据分级:Ⅱ级 MINORS条目评分:18分)

[7]陈斌,陈兆茹,马兰存,等.颈椎管狭窄症中医整脊学实践,第八次全国整脊学术交流大会论文集[C].中华中药学会整脊分会,2012:25-27.

[8]张勤.颈复康颗粒治疗神经根型颈椎病[J].医学论坛杂志2005, 26(14):85.(证据分级:级;MINORS条目评分:11)。

 

 

 

                                                       (郭礼跃  黄维琛  张有伟)


网址:http://www.cosp.com.cn(中国整脊网)
转载时请注明出处和网址
我站所录用图片如有版权,请作者联系我站
Tel:+8610-69715143京ICP备*******号
Powered by OTCMS V2.92